卫生部《2011年公立医院改革试点工作安排》解读

天长地久

公立医疗机构改革这个核心难题不容再回避，且看今年开始的《试点工作安排》如何解读：
解读一：公立医院改革试点加速推进
国务院办公厅日前印发《2011年公立医院改革试点工作安排》。卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人告诉记者，以国务院办公厅的名义部署公立医院改革试点工作，在改革开放30余年来尚属首次，“这不仅说明政府已经把保障和改善民生作为首要任务，高度重视公立医院改革试点工作，同时也有在改革进入攻坚克难阶段，鼓舞大家斗志的意图。”
根据《工作安排》，卫生部和国务院医改办是公立医院改革的牵头单位。据悉，卫生部将整合力量，成立公立医院改革临时工作机构。
从“三年试点摸经验”到“边试边推”
尽管在医改五项重点工作中最后一个起跑，但公立医院改革试点正在奋力加速前进。
据一位全程参与文件起草的专家介绍，作为医改的难中之难，公立医院改革最初的思路是“三年试点摸经验”，后来提速到“一年试点，一年推开”，继而又提出“加快推进”。此次国办文件的出台标志着公立医院改革已经进入点面结合、边试边推的新阶段。公立医院改革一再提速，不难看出，政府强烈期待改革尽快趟出一条路来。
这位专家坦言，尽管医改推进2年来，在基本公共卫生服务上下了苦功夫，打疫苗、发叶酸，医保持续扩大覆盖面、提高报销比例，服务体系也在加紧建设。但要看到，公立医院改革在医改中承担重要角色，关乎医改全局，影响医改成败，不仅关系到百姓对医改的感受，对其他四项基本任务也有着重要的制约和支撑作用。比如，医疗保障制度的逐步健全释放了群众看病就医的需求，这就需要发展医疗服务体系予以满足，如果公立医院还是高成本运行，不能有效控制费用，基本医疗保障制度给群众带来的好处就会被稀释。如果公立医院不明确功能定位、控制盲目扩张，而是与基层医疗卫生机构争夺病人和资源，基层医疗卫生服务体系就难以真正发展，强基层就无法实现。此外，四项基本任务在全国全面推进提高了群众对医改的预期，如果公立医院改革仅局限于少数试点城市，就难以适应广大群众的要求。这就需要在全面总结公立医院改革试点经验的基础上，选择一些切实可行的政策措施，在全国推广。
据卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人介绍，去年10月27日，在国务院医改领导小组第7次会议结束后，卫生部在系统总结各地改革做法和经验的基础上，着手起草《2011年公立医院改革试点工作安排》。卫生部对此高度重视，接连召开一系列会议，“一个月有部长参加的相关会议就达11次，创了纪录”。去年12月，卫生部又会同中央编办、发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部，分别在北京、重庆和上海分片召开征求意见会，广泛听取地方意见和建议，反复修改。应该说，《工作安排》体现了中央医改精神，采纳了地方试点经验，也反映了百姓心声。今年1月18日，国务院医改领导小组第八次会议审议通过了《工作安排》。
坚持“两条腿走路”
根据《工作安排》，目前公立医院改革试点工作的推进策略是“两条腿走路”： 既要在全国实施一批看得准、见效快的改革措施，又要大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面的积极探索。
为什么采取“两条腿走路”的策略？这位负责人说，在全国实施一批看得准、见效快的措施，是要让更多百姓尽快感受到改革带来的实惠，改善百姓的就医体验。事实上，卫生系统从2005年开展医院管理年活动，去年接连推行优质护理服务、预约诊疗、无假日门诊等一系列便民惠民改革措施，但是需要看到，服务和管理的改进到了一定程度，如果不撬动体制机制的障碍，改革将难以持续进行。
多位卫生行政管理者直言，公立医院改革不能绕过体制机制。比如，推行优质护理服务工程，就要正视护士人力不够、护理服务价格与成本严重倒挂等问题，有些地方一级护理才9元，而调整服务收费、解决护士编制不足都涉及体制机制。再比如，推行无假日门诊，医务人员劳动强度更大了，要调动他们的积极性，就要提高待遇，这就带来服务成本的增加，需要解决补偿问题。因此，只有在重大体制机制改革上迎难而上，不回避，不绕行，公立医院改革才能可持续进行。
解读二：资源调整：为看病难开一剂良药
大医院外迁至城市新区，或兴办分院；为县医院“招兵买马”；综合医院与基层机构从竞争转向合作……各地试点已证明，医疗格局调整使百姓能更平等地享有优质医疗资源。随着《工作安排》的出台，这些已经被证明是成熟的、有共识的措施，今年将在全国范围内推开——
6个“不平衡”是看病难祸首
卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人告诉记者，医疗资源配置不合理是看病难的根本原因，目前这种不合理表现为6个失衡：区域发展不平衡，外地病人涌向大城市，大医院门诊持续爆棚；区域布局不合理，三级医院扎堆在市区，郊区百姓看病难；城乡发展不平衡，县域医疗卫生服务能力不强；科室发展不平衡，儿科、妇产科等风险大、不赚钱的科室日渐萎缩，医院热衷上移植、搞介入；急性病、慢性病诊疗发展不平衡，慢性病诊疗收入低，造成康复、老年护理、精神卫生服务提供不足；公立医院和民营医院发展不平衡，民营医院底子薄、学科弱。
一年来，各试点城市围绕资源调整积极探索。按照《工作安排》，优化公立医院布局结构，优先建设发展县医院，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，鼓励和支持社会资本举办医疗机构，加快推进医院信息化建设，这些已经被实践证明是成熟的、有共识的措施，将在今年与一系列公众反映较好的惠民便民措施一起，在全国范围内推开。
宏观调控“做实”区域卫生规划
记者在采访中了解到，区域卫生规划是资源调整最关键的措施，卫生部门喊了多年，但各地一直执行不力，没有取得明显成效。一些大医院盲目扩张规模，大型设备不断翻新，造成医疗费用大幅上涨。而由于公立医院的垄断地位，政府的规划往往是一纸空文，对于医院的“踩红线”、“犯规”行为，没有强制措施，约束力不够。
《工作安排》中再次重申，强化区域卫生规划，完善区域医疗机构设置规划指导原则，研究制定全国不同类型地区医疗资源配置的指导标准，制定公立医院布局结构调整的指导意见。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，采取新建、改扩建、迁建、整合、转型等方式，优化配置公立医院资源。重点加强新区、郊区、卫星城区等区域和儿科、妇产、精神卫生、传染病防控、老年护理、康复等领域的医疗服务能力建设。
一位试点城市卫生局局长说，借助改革营造的氛围，强化政府宏观调控职能，把区域卫生规划和区域医疗机构设置规划“做实”的时机已经成熟。
记者了解到，试点城市中有123个市区制定了区域医疗机构设置规划，96个市区推进公立医院结构布局调整，组建了24个医疗集团。继上海市实行“5+3+1”工程，对医疗资源布局进行大调整后，北京市也祭出大手笔，对部分三级综合医院实行整体搬迁，引导优质医疗资源向郊区辐射。
综合改革“做强”县医院
县医院上接城市优质医疗资源，下连乡镇卫生院和村卫生室。2010年，县及县级市医院诊疗人次约为6.9亿，县医院平均开放床位占全国医院床位总数的39%，住院人次占全国公立医院总量的47%，病床使用率达到92%，人均诊疗费用大大低于全国平均水平。我国县域居民超过9亿，占全国总人口的70%，大力支持县医院发展已经成为共识，优先建设发展县医院被写入《工作安排》。
根据《工作安排》，中央今年再支持300所以上县级医院（含中医医院）标准化建设。在能力建设上，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，在全国推行城市三级医院向县级医院轮换派驻医生制度，每个县不少于1所医院，每所医院不少于5名医生。妥善解决城市医院派驻人员涉及的人员编制和补助问题。在人才培养上，遴选6000名左右县级医院骨干医师到对口的三级医院进修学习。完善县级卫生人才职称评价标准，突出临床技能考核，淡化论文和外语要求。逐步推进县级医院综合改革。在全国选择300所服务人口较多、基础较好的县级医院进行以人事管理和收入分配、绩效考核、优质护理服务、支付方式、调整医疗服务价格、实施临床路径、推进信息化建设等为重点的综合改革试点。
因探索开展综合改革，陕西省子长、府谷等县成为县域医改的样板。样板县的经验说明，牢牢抓住县医院这个龙头，加大政府投入，推行以人事管理和收入分配、绩效考核等为重点的综合改革，不仅可以增强县医院的服务能力，解决县域群众看病就医问题，也可以分流患者，缓解城市大医院的压力，为改革城市大医院创造条件。
分工协作机制“做稳”城市社区
公立医院与基层医疗卫生机构变竞争为协作，才能真正“强基层”，百姓也才能在家门口享受到优质、价廉的医疗服务，减少看病的奔波之苦。
《工作安排》提出，要总结各地医院与基层医疗卫生机构分工协作的工作经验，研究制定指导性文件。在全国20%的县（市）探索推进县乡纵向技术合作，提高农村医疗卫生服务体系的整体效率。在城市公立医院与社区卫生服务机构之间建立长期稳定的分工协作机制。采取签订长期合作协议等多种形式，综合运用医保支付、医药服务价格调整、财政投入等政策，鼓励大医院医生到基层出诊，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的格局。
记者了解到，镇江组建两大医疗集团，强化大医院对社区的帮扶，市、区两级投入6000多万元，推动两大集团所属14家社区卫生服务中心完成标准化建设任务，社区门急诊量增幅达35%，门急诊量占全市总量的52%，分工协作机制效果初步显现。
记者在各地采访时也发现，大医院对于分工协作的积极性已经被调动起来。中国医大一院院长徐克发现，今年该院的门诊量比去年同期稍有下降，因为随着对基层医院的帮扶，更多的病人留在了基层医院。在浙江省，浙医二院的协作医院已经有100多家，并与80余家基层医院开通了远程会诊系统，开展远程会诊8000余例。
但也有专家认为，在政府投入不足的情况下，分工协作机制的可持续性仍待研究。
解读三：体制机制障碍有待突破
“事非亲历不知难，有时甚至感到不能承受之重。”一位主管公立医院改革试点工作的官员这样形容过去一年的感受。卫生部部长陈竺也在两会期间接受采访时坦言，公立医院改革“实在太复杂”。卫生部公立医院改革试点协调工作小组办公室相关负责人指出，公立医院改革体制机制障碍如何突破，是今年试点工作的重要内容。
　　管办如何分开仍需探索
　　同级政府卫生发展和管理职能过于分散，协调难度大；层级政府卫生职责划分不合理，资源配置重叠，全行业和属地化管理难以落实，一直广受诟病。在改革公立医院管理体制方面，试点城市形成了4种管办分开模式。鞍山、七台河、芜湖、潍坊、鄂州、株洲、遵义等市的市政府成立了公立医院管理机构，在卫生部门下设执行机构；洛阳、北京成立了由卫生局管理的公立医院管理机构，对所管医院的人、财、物实行全面管理；镇江、宝鸡直接委托卫生行政部门履行出资人职责；马鞍山、昆明在卫生行政部门外成立公立医院管理机构，承担办医和国有资产管理职能。
在多次业内召开的研讨会上，专家们都围绕何种管理体制模式最优展开激辩。个别试点城市公立医院改革试点方案延迟出台，也是卡在了不同部门对管办分开的不同理解和不同设计上。而据医改工作监测情况显示，全国已有100多个公立医院改革试点市（区）建立了公立医院管理机构，其中六成设在卫生行政部门内。对此，这位负责人认为，何种管理体制模式最优，需要长期跟踪、评估和比较，从中发现符合卫生规律和我国国情的模式加以推广。
《工作安排》在阐述管办分开时，有一句话引人关注：“各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务”。有关专家认为，这也体现了管办分开的思路。
合理补偿政策重在落地
加大投入，对医院进行科学合理的补偿一直被院长们寄予厚望。很多院长表示，补偿不到位，公立医院仍然靠经营维持运转，实现公益性就是一句空话。
有关专家告诉记者，在补偿机制改革方面，改革的政策支持环境需要进一步完善。尽管各地都增加了投入，但是总体而言，对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策没有完全落实，而且缺乏稳定增长机制。在政府拨款方面，仅在一些地方得到落实，比如鞍山市对公立医院基本建设投入12亿元；北京市探索建立以成本核算为基础的财政补偿制度，药品实行差别加价，离退休人员经费政府将通过财政拨款予以全额保障；深圳市2009年全市卫生事业费总投入30.63亿元，财政补助占公立医院总收入的16.7%。在医药分开方面，仅有个别试点城市取消了以药补医机制，鞍山市通过财政补偿公立医院“五险一金”的方式取消了以药补医机制，广东省在6个城市开展药事服务费试点。其余各地的主要做法还是差别加价。总额预付、单病种付费等付费方式改革有待进一步推进。在探索调整医疗服务价格方面，只有江苏省和安徽省得到物价部门的批准，提高了全省护理收费标准。
记者发现，《工作安排》已明确，药事服务费纳入基本医疗保障支付范围，但如何收取并没有明确的表述。有关专家认为，中央应尽快出台相关文件，明确各级财政投入比例和时间节点，探索通过财政补偿化解公立医院债务，改变过去财政投入零敲碎打的局面，尽快明确补偿思路，建立刚性的财政投入增长机制，同时改革医疗服务价格形成机制，调动医务人员积极性。
优质医疗资源亟待“扩容”
这位负责人认为，除了转换体制机制，优质医疗资源“扩容”也十分紧迫。
据介绍，2009年，我国执业（助理）医师为1.75人/千人口，而据世界卫生组织2008年统计，美国达2.6人/千人口、法国达3.4人/千人口。2009年，我国注册护士为1.39人/千人口，远低于2008年全球2.8人/千人口的平均水平；我国医护比为10.8，远低于2008年全球102.9的平均水平和世界银行102的建议医护比。2009年，全国卫生人员中，大专及中专学历者占71%，本科以上仅占24%，另有5%为高中及以下学历。“与公众对医疗卫生服务越来越高的要求相比，我国医疗资源总量不足，其中优质资源短缺问题现阶段体现得特别突出，成为进一步深化医改的主要障碍。为什么有些老百姓不信任基层医疗服务？多元化办医理想格局为什么难以形成？医院假日门诊、优质护理工程为什么难以开展？重要原因之一就是我们的好医生、好护士还太少。这也是国家在公立医院改革中特别重视全科医生和专科医生规范化培训工作的主要原因。”这位负责人说。
优质医疗资源如何“扩容”？《工作安排》中提出，落实全科医生和专科医生规范化培训制度，建立100个规范化培训基地，招录1万人开展规范化培训。据悉，在已经开展的试点工作中，上海市首批近2000名住院医师已进入39家医院接受培训，天津市目前已有1720名本科及硕士毕业生进入全科医生、住院医师规范化基地接受培训。有关专家告诉记者：“培养一名好医生需要相当长的周期，在这方面，相关试点工作只能破题。解决优质医疗资源短缺问题，需要我们立即行动起来，做长期不懈的努力。”

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